编者按：心衰在透析患者中格外高发且治疗面临更大挑战，控制心衰危险因素如充分透析、纠正贫血、控制血压等，是预防透析患者发生心衰的关键。在药物治疗方面，肾素血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）沙库巴曲缬沙坦显示出明显优势。下面，我们一起看看山东第一医科大学附属省立医院（山东省立医院）肾内科胥莹教授在血液透析合并心衰患者中应用ARNI的经验。

 

 

    患者，男性，75岁，因“肌酐升高12年，血液透析1年余，活动后喘憋6天”入院。

 

 

    患者12年前发现肌酐升高，190 μmol/L左右，并逐渐升高。1年余前，患者出现双下肢水肿，胸闷憋喘，当时肌酐510 μmol/L左右，诊为“慢性肾衰急性加重、心衰”，开始规律血液透析，并继续口服酒石酸美托洛尔、单硝酸异山梨酯、阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀、碳酸氢钠、钙尔奇、骨化三醇等药物治疗。患者近6天活动后出现喘憋，休息后可缓解，无夜间阵发性呼吸困难，无胸痛、大汗，无肩背部不适。门诊以“终末期肾病、心衰”收入院。患者自发病以来，饮食睡眠可，大便正常，体重无明显变化。

 

 

    既往高血压16年，血压最高190/100 mm Hg，规律口服硝苯地平缓释片、呋塞米治疗，近1年透析后停用这两种药物。冠心病10余年，口服阿司匹林肠溶片、单硝酸异山梨酯、酒石酸美托洛尔治疗。15年前曾患“脑梗死”，无后遗症。30年前曾患“肺结核、结核性胸膜炎”，治疗后好转。否认手术及外伤史，否认输血史。无药物、食物过敏史。预防接种史随当地。否认外地久居史以及疫源接触史。吸烟史10余年，已戒20年；饮酒史40余年，约50 g/d。否认家族遗传性疾病史。无过敏史。

 

 

    体温36.9℃，脉搏70次/分，呼吸19次/分，血压140/79 mm Hg。老年男性，神志清，精神一般，发育正常，营养良好，自主体位，査体合作。全身皮肤黏膜无皮疹、黄染。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光及调节反射存在，耳鼻无异常。口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张。胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，节律规整，左侧呼吸音低，可闻及少量湿啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动无抬举感，心率70次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹平坦，无胃肠型及蠕动波，触软，肝脾肋下未触及，无压痛及反跳痛，肝肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。脊柱呈正常生理弯曲，四肢无畸形，活动自如，无杵状指（趾）。双下肢水肿。双侧腱反射存在，babinski征（-），脑膜刺激征（-）。

 

 

    实验室检查（2020年6月19日）：血常规：白细胞6.06×109/L，血红蛋白120 g/L，血小板104×109/L；肝肾功能及生化：白蛋白37.2 g/L，肌酐450 μmol/L，钙2.20 mmol/L，磷1.50 mmol/L，钾4.3 mmol/L；甲状旁腺素163 pg/ml；铁蛋白190 ng/ml，转铁蛋白饱和度24.52%；NT-proBNP>35 000 pg/ml。

 

    CT检查（2020年6月2日）：双肺多发纤维灶CT表现，双侧胸膜肥厚、钙化，右侧胸腔少量积液，心脏增大；符合双肾萎缩、双肾多发囊肿CT表现；胸腹部骨质弥漫性硬化，符合肾性骨病CT表现。

 

    心脏超声（2020年6月18日）：左房内径（LA）4.32 cm，左室内径（LV）6.95 cm，左房、左室明显增大；左室射血分数（LVEF）28%；肺动脉收缩压51 mm Hg（图1）。

 

    心电图（2020年6月20日）：提示窦性心动过缓，左室肥厚，T波改变，QT间期延长（图2）。

 

    图1. 住院期间心脏超声 

 

 

 

    1、慢性肾衰竭（尿毒症期）；2、冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能Ⅲ级（NYHA分级）；3、脑梗死；4、高血压病（3级，很高危）。

 

    患者入院时的药物治疗：酒石酸美托洛尔50 mg bid、呋塞米40 mg bid、单硝酸异山梨酯40 mg qd、阿司匹林肠溶片100 mg qd、阿托伐他汀20 mg qd、碳酸钙600 mg bid、骨化三醇0.25 μg qn、重组人促红素10 000 IU ih qw。

 

    入院后的治疗：①调整干体重：患者有胸闷、憋喘等心衰症状，血压较前升高，查体发现双下肢水肿，肺内少许湿啰音，将干体重下调0.8 kg。②纠正贫血：减少促红素用量。③慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD）治疗：停止应用骨化三醇，减少碳酸钙用量。

 

    患者下调干体重后，胸闷、憋喘缓解，血压下降至120/69 mm Hg左右。经患者及家属知情同意后，以小剂量沙库巴曲缬沙坦50 mg bid口服起始抗心衰治疗。

 

 

    患者出院后继续规律一周三次血液透析，应用的药物包括酒石酸美托洛尔50 mg bid、呋塞米40 mg bid、单硝酸异山梨酯40 mg qd、阿司匹林肠溶片100 mg qd、阿托伐他汀20 mg qd、碳酸钙600 mg bid、骨化三醇0.25 μg qn、重组人促红素10 000 IU ih q10d、沙库巴曲缬沙坦50 mg bid。2021年1月2日复查心脏B超示：LA 4.01 cm、LV 6.76 cm，LVEF 52%，心功能较前明显改善（图3）。非透析日血压130/85 mm Hg左右，将沙库巴曲缬沙坦加量至100 mg bid。

 

图3. 随访期间心脏超声

 

 

    2016年5月，欧洲和美国分别更新了心衰指南，均将ARNI作为射血分数减低的心衰（HFrEF）的Ⅰ类推荐。透析患者除了具有传统心衰危险因素之外，还面临水负荷过重、肾性贫血、高血压、CKD-MBD等常见问题，心衰在这类患者中格外高发且治疗面临更大挑战。控制心衰危险因素，如充分透析、纠正贫血、控制血压等，是预防透析患者发生心衰的关键。在药物治疗方面，ARNI既降低肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）活性，又提高利钠肽系统活性，能够改善心脏重构，在心衰治疗药物中具有优势。ARNI的各个活性成分与蛋白结合率高，不易被透析清除，无尿患者可通过粪便排出，对患者药代动力学影响较小，适合透析患者使用。本例透析合并心衰患者应用ARNI治疗取得了良好效果，期待未来有更多循证医学进展对透析患者应用ARNI的方式、启用时机和综合管理措施等提供更多的证据。

 

    专家简介

 

 

    胥莹，山东第一医科大学附属省立医院（山东省立医院）肾内科，副主任医师。主持国家自然科学基金青年基金1项，山东省自然科学基金博士基金1项。学术兼职：中华医学会临床流行病学和循证医学分会循证学组委员，中国医师协会循证医学分会肾病学组委员，山东省医学会肾内科分会病理学组副组长。