作者：白楠¹；钟鹏禹¹；商耀升¹；梁西颖¹；张文娇¹；王志禄²

　　1. 兰州大学第一临床医学院，甘肃 兰州，730000；

　　2. 兰州大学第一医院心脏中心，甘肃 兰州，730000；#通讯作者：兰州大学第一医院心脏中心，甘肃 兰州，730000；邮箱：wangzhl@lzu.edu.cn

 

　　新型冠状病毒肺炎（COVID-19）爆发以来，感染人数持续攀升，近来疫情又出现反扑趋势，这使得我们对此不敢掉以轻心。越来越多的证据表明，急性心肌损伤是COVID-19患者心脏并发症中最常见的病理表现之一，且它与院内死亡率具有明确的相关性。但是，造成急性心肌损伤的原因尚不清楚。基于最近发表的COVID-19相关文献，本文提出了与新型冠状病毒（SARS-CoV-2）感染相关的心肌损伤问题。

 

　　心肌损伤和应激综合征

 

　　心肌损伤是一个病理过程，它由心肌肌钙蛋白值升高，且至少有一个值高于第99百分位参考值上限所定义。已有多项研究结果表明，重症、危重症患者肌钙蛋白水平显著增高，且该患者人群受心肌损伤影响大，整个病程中肌钙蛋白和肌酸激酶水平容易波动，进一步分析后得出显著升高的肌钙蛋白可预测患者的院内死亡率。因此，尽早识别可能存在心肌损伤的患者并多加关注，对降低该人群院内死亡风险十分必要。然而，COVID-19相关的心肌损伤机制尚不明确，其中可能涉及多种途径（图1）。

 

图1. SARS-CoV-2诱发心肌损伤的可能机制

 

　　ACE 2广泛分布在肺，结肠和心脏等多个器官中，SARS-CoV-2通过其进入宿主细胞，进而直接损伤靶器官，产生肺损伤或心肌损伤。此外，病毒感染会引起全身性炎症反应综合征，导致T-hepler-1和T-hepler-2失衡，进一步诱发细胞因子风暴。细胞因子风暴可能攻击心肌细胞和冠状动脉，导致交感肾上腺系统的激活。SARS-CoV-2引起的肺炎会导致低氧血症和呼吸衰竭，这也是引起心肌损伤的重要因素。

 

　　COVID-19患者出现心肌损伤可能与其他一些常被忽略的因素有关，如Takotsubo综合征。该综合征是一种相对罕见，且难以识别的心脏病，其相关发病机制众多，交感神经激活是其核心机制。有研究结果表明COVID-19患者具有明确的炎症反应，这可能导致交感肾上腺系统的持续活化。此外，该患者人群面临着严重的情绪压力，如压抑的治疗环境，焦虑的心理状态和家庭成员的死亡，这些也是Takotsubo综合征的重要诱因。实际上，所有Takotsubo综合征患者都存在心肌坏死标志物的升高，且与急性冠脉综合征相比，两者肌钙蛋白水平的升高幅度相似。因此，Takotsubo综合征可能发生在部分COVID-19合并心肌损伤的患者中。我们可以通过完善相关检查来诊断有明显诱因的患者，如左心室造影、心电图、心脏磁共振成像等，其中左心室造影是诊断该病的金标准，典型的Takotsubo综合征在舒张期和收缩期表现为心尖膨胀。

 

　　心肌炎

 

　　心肌炎最常见的病因是病毒感染，但冠状病毒感染不常见，已有冠状病毒OC43，兔冠状病毒和MERS-冠状病毒引起的心肌炎的病例报道，不过相关病例报道很少。新冠肺炎爆发以来有1例SARS-CoV-2感染所致的暴发性心肌炎报道，这在一定程度上证实了心肌损伤可能与心肌炎的存在有关。

 

　　心肌炎的病理生理过程涉及免疫信号系统、免疫细胞、细胞因子等的参与，但目前，只有一项研究检测了COVID-19患者的细胞因子。该研究结果表明，与未进入重症监护病房（ICU）患者相比，ICU患者的IL-2，IL-7，IL-10，GCSF，IP10，MCP1，MIP1A和TNF-α的血浆浓度更高，这提示细胞因子风暴与疾病的严重程度有关。然而，严重的炎症反应并不能证明炎症在心肌中有直接的累积。参考死于SARS-CoV-2严重感染患者的尸检结果，心肌组织中有少量间质性单核细胞的浸润，这反映出心肌受到病毒的侵袭。但是，这是由病毒直接感染引起，还是全身炎症反应的局部表现仍不清楚。而由此提出重症患者可能患有心肌炎仍是合理的假设。

 

　　肌酸激酶和肌钙蛋白等心肌生物标志物的升高对诊断心肌炎缺乏特异性，心内膜活检是诊断心肌炎的金标准，同时心血管磁共振，DNA-RNA提取和RT-PCR扩增也有助于对心肌炎的诊断。但COVID-19患者的常规检查中缺乏上述检查，这可能导致心肌炎的诊断率被低估，我们可以考虑针对重症、危重症或入住ICU的患者进行以上检测。

 

　　冠脉微栓塞和冠脉微梗死

 

　　目前尚无COVID-19合并冠状动脉微梗塞的报道，但据一项纳入了28名ST段抬高型心肌梗死合并COVID-19感染患者的研究报告显示，39.3%的患者有典型的心肌梗死症状，而冠状动脉血管造影中未见明显的阻塞病变，尽管此结果在一定程度上受限于冠状动脉血管造影发现罪犯病变的效力，但同时也不能完全排除冠状动脉微梗塞存在的情况。微栓塞导致的心脏损伤机制如 图2。

 

图2. 微栓塞及其所心脏损伤结果示意图

 

　　冠状动脉内心电图、肌酸激酶和肌钙蛋白水平的升高、包括C反应蛋白和IL-6在内的炎性生物标志物的水平、冠状动脉内多普勒检查、血管内超声和光学相干断层扫描都可以帮助检测微梗塞的存在，但上述影像学检查的应用不足和较少的尸检可能导致了冠状动脉微栓塞的漏诊。有尸检观察到COVID-19患者的心肌细胞有不同程度的变性和局灶性坏死，并且多个器官的小血管中存在透明血栓，这可能是由系统性炎症反应引起。另有研究证实，D-二聚体水平升高表明COVID-19患者处于高凝状态。另外，几乎所有的COVID-19患者都患有焦虑症。这种情况下，儿茶酚胺增加可能产生心肌毒性并导致心肌供需不平衡，从而增加微梗死的发生。因此，如果疑诊心肌微梗死，建议尽快进行相关检查，并采取适当的医疗措施，以改善患者预后。

 

　　结 语

 

　　SARS-CoV-2病毒已在全世界许多国家广泛传播，并且COVID-19疫情尚无逆转趋势，许多国家的医学和科研机构并未完全认识其本质。参与诊治COVID-19的医务人员也存在专业差异，这也可能导致人们对病毒损害心脏，尤其与心肌相关的问题了解不足。本文在此提出心肌相关问题，希望未来得以更多关注。