杜俣  赵迎新  周玉杰

首都医科大学附属北京安贞医院

　　随着人口老龄化，主动脉瓣狭窄（AS）发病率逐年增加，外科主动脉瓣置换（SAVR）仍然是治疗AS标准术式，但SAVR患者住院和恢复时间较长，而且不适用于高危患者。经导管主动脉瓣置换术（TAVR）经过十余年发展，技术日趋成熟，2014年全球完成了超过10万例。2014年AHA/ACC成人心脏瓣膜病指南把外科手术禁忌、预期寿命超过1年、重度症状性AS患者列为TAVR Ⅰ类适应证，而对外科手术高危患者，TAVR可作为外科手术之外的另一选择。

John D. Carroll教授

　　2016年4月3日，在美国芝加哥召开的第65届ACC大会上，美国科罗拉多大学医学院John D. Carroll教授公布的STS/ACC TVT注册研究揭示了美国TAVR数量积累和院内事件风险的关系。研究于2011年11月~2015年9月共纳入42 988例合格受试者，校正患者（年龄、性别、NYHA分级等）、术者和医院因素后，结果显示，随着TAVR在美国广泛开展，TAVR治疗使院内事件风险（死亡、血管并发症和出血）得到明显改善。作者还指出，术者学习曲线和TAVR量-效关系可能相互影响，随着术者操作逐渐熟练（＞100例），院内事件风险可能会相应降低，这似乎预示着TAVR具有美好的应用前景。

　　Craig R Smith教授

　　而真正将2016年ACC最新临床试验瓣膜研究专场推向高潮的还属备受瞩目的PARTNER 2A和S3i试验。PARTNER 2A研究纳入2032例伴有严重症状的AS中危患者，按照不同手术入路以1:1比例随机分配至TAVR组或SAVR组。结果发现，应用SAPIEN XT进行TAVR治疗与SAVR治疗2年的主要终点事件（全因死亡和致残性脑卒中）风险相似，而经股动脉途径进行TAVR治疗使2年主要终点事件风险降低21%（P=0.05）。主要研究者哥伦比亚大学长老会医学中心Craig R Smith教授表示，TAVR治疗可以用于中危AS患者，而经股动脉入路可能带来额外的临床获益。

　　尽管PARTNER 2A研究结果振奋人心，但TAVR术后患者若合并中重度瓣周漏，2年死亡率也明显增加，瓣周漏始终是TAVR技术主要缺点之一。SAPIEN 3系统是一种新型可重复球囊扩张瓣膜，对进一步减少瓣周漏进行了特别设计，同时也减少了对主动脉瓣的操作。近期数据提示，SAPIEN 3 TAVR术后30天中度和重度的瓣周漏发生率不足4%，而且对于中危患者，SAPIEN 3发生30天死亡和卒中风险明显低于SAPIEN和SAPIEN XT。

Vinod H. Thourani教授

　　艾默里大学市中心医院Vinod H. Thourani教授在2016年ACC大会公布的PARTNER S3i研究发现，对于AS中危患者，SAPIEN 3 TAVR相比SAVR可使1年全因死亡率下降7.4%，所有卒中风险下降4.6%，同时使中度或重度主动脉瓣反流风险下降1.5%。对PARTNER S3i研究中SAPIEN 3 TAVR患者和PARTNER 2A研究中SAVR中危患者的倾向性分析提示，SAPIEN 3 TAVR在降低全因死亡和所有卒中方面均优于SAVR，而在减少中度或重度主动脉瓣反流方面劣于SAVR；就主要复合终点而言，二者无明显差异。而且，生存分析提示，SAPIEN 3 TAVR获益在术后几个月内即显现，这在一定程度上反映了器械和操作的优越性。

　　TAVR治疗AS不但可以降低主动脉瓣跨瓣压，改善患者症状，还可以提高心肌功能，逆转左室重构。随着TAVR技术的普及和器械的改良，TAVR适应证也正在拓展，TAVR术后患者预后将得到进一步改善。