许顶立   南方医科大学附属南方医院   教授、主任医师、博士生导师

　　现任中国医师协会心血管病分会委员，广东省医学会心血管病分会副主任委员，中华医学会心血管病分会高血压学组委员，中华医学会健康管理学分会抗衰老专业学组委员，中国健康促进基金会心脑血管疾病防治专项基金专家委员会委员；广东省健康教育协会专家委员会资深专家，国家自然科学基金、国家“863”项目评审专家，中华医学科技奖第二届评审委员会委员。

　　过去十年中，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）所获得的大量循证医学证据充分证明其治疗心血管病的价值。目前ACEI已被推荐用于高血压、心力衰竭、冠心病、心肌梗死的治疗及高危人群的二级预防。本文就ACEI在高血压、冠心病及脑卒中的应用前景加以介绍。

　　ACEI在临床上的应用越来越广泛，并越来越受到临床医师的重视。虽然ACEI在心血管治疗领域取得了非常好的临床治疗效果，但是其不良反应也受到广大临床医师的关注。ACEI的使用过程中主要的不良反应有以下几种：1. 与AⅡ抑制有关的不良反应，有低血压、肾功能恶化，钾潴留；2. 与激肽积聚有关的不良反应，有咳嗽和血管性水肿；其中咳嗽被临床医师认为是患者用药依从性不佳的主要原因。有些临床医师在为高血压患者开处方时，就不太愿意选择使用ACEI类药物。

　　美国的一项实验研究显示（表1），从1993～1998年期间对高血压患者的药物治疗中，ACEI的应用呈上升趋势，但是自1997年ARB类药物诞生后，这个趋势有所变化。研究结果显示，ARB类药物经临床应用后，ACEI类药物的市场份额从总高血压药物占比的25％降低至12％；ARB市场份额从总高血压药物占比的10％上升至24％。排除价格差异因素，ACEI类药物的临床使用绝对数量是下降的。

　　一些临床研究试验比较了ACEI类药物与ARB类药物的临床效益。以心血管疾病总死亡率作为主要终点的氯沙坦心力衰竭生存研究（ELITE-2）和氯沙坦心肌梗死最佳治疗试验（OPTIMAAL）显示，氯沙坦的临床效果均不能证明其效果高于卡托普利。在坎地沙坦心力衰竭降低死亡率和病残率试验的替代部分（CHARM-alternative）中，对不能耐受ACEI的心力衰竭患者采用坎地沙坦治疗，使心血管死亡或心力衰竭住院率降低23％。

　　总之，现有临床试验表明ARB不优于ACEI。因此，ACEI仍是治疗心力衰竭的首选药物。当患者不能耐受ACEI时，可用ARB替代治疗。ACEI在高血压治疗领域具有其相应的地位，临床医师要全面了解和熟悉ACEI在高血压、冠心病及脑卒中的研究成果和医学循证证据。

　　ACEI显著降低心肌梗死和脑卒中的发生

　　ACEI是高血压的一线降压药物。ACEI降压的临床疗效已经被大量循证医学证据证实，29项随机对照临床试验（RCT）分析结果显示，ACEI有效治疗高血压，使心血管事件发生率下降22％，高于钙离子拮抗剂18％的比例。很多研究结果提示，ACEI与钙离子拮抗剂相比，如果高血压患者有微量蛋白尿出现，对于微量蛋白尿消失率而言，ACEI的治疗效果明显高于钙离子拮抗剂。《中国ACEI专家共识》认为，ACEI用于高血压患者是ⅠA类适应证。可用于高血压伴有心力衰竭、左心室收缩功能异常、慢性糖尿病肾病、心肌梗死，脑卒中及冠心病高危患者。

　　如果ACEI与钙离子拮抗剂联合应用于治疗高血压，可以使高血压高危人群的获益更多。选择ACEI类药物作为基础联合的治疗方案，已经成为临床上治疗高血压疾病最常用及最有效的治疗手段之一。

　　2012年，国外一项囊括了158，000例样本的荟萃分析显示，高血压是全球死亡率的首位危险因素。RAS抑制剂可使高血压人群的全因死亡率显著降低5％，该项获益几乎全部来自于ACEI自身因素，ARB血管紧张素受体阻断剂不能降低高血压人群的全因死亡率。鉴于人群中高血压的患病率高，广泛应用ACEI可能挽救更多生命。这项荟萃分析为改善全球受高血压及其后遗症的广大人群，接受ACEI治疗的依从性，提供了令人信服的证据。