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[ESH2015]高龄老人的降压治疗——法国Athanase Benetos教授专访
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 编辑:国际循环网 时间:2015/6/16 12:06:24    加入收藏
 关键字:A.Benetos 

 

Athanase Benetos 教授是法国南锡大学老年病学系主任,老年病学和内科学教授

 

  高龄老人降压治疗的利弊   80岁以上老年人的降压治疗仍然是一个争议问题,然而很多证据提示降压治疗对高龄老人有益。一项数年前发表的大型研究HYVET试验提示,与安慰剂相比,降压治疗对≥80岁的健康状态相对较好的老年人能带来明显益处。但是HYVET试验的受试者是高度选择性的,有很多排除标准,合并症很少,合并用药很少,很少伴发心血管疾病。HYVET试验的结果是否适用于所有≥80岁甚至90岁以上的患者呢?对那些非常虚弱的老人、有很多合并症的老人、同时服用多种药物的老人、存在药物相关性问题的老人,再加上一到两种甚至三种降压药物,是否能带来益处呢?一些观察性研究显示,对非常虚弱的患者,高血压并非危险因素,血压低者病残率更高。我的团队的一项研究显示,服用一种以上降压药物将血压降得过低的患者死亡率升高、认知能力衰退更为显著。一个意大利团队的研究也显示了几乎相同的结果。当然,这些是观察性研究,不能排除血压过低(收缩压< 130 mm Hg)的患者伴有多种合并症导致死亡率增高,但校正多种因素后,血压过低患者仍然具有高死亡率。我认为对服用多种药物、数种降压药物的患者,这一问题很重要。那么,面对一位85岁或90岁的患者,我们该如何处理呢?例如,这位患者服用2种降压药,收缩压在120 mm Hg,是否可以说该患者耐受降压治疗,血压控制良好,或者说这样太危险,应该降低治疗强度。目前为止,我们没有确切的答案,没有指南回答这个问题,还需要更多的证据。就我个人而言,在了解前述证据和一些其他研究证据前提下,我会减少治疗,使这位虚弱患者的收缩压维持140或150 mm Hg。再次强调,这个决定是基于一些较弱的证据。   高龄老人的血压目标   对仍然有生活自理能力、能从事基本日常活动的80岁以上老年人,可以从单药治疗开始,缓慢降压,避免站立时的体位性低血压,达到收缩压140~150 mm Hg的目标。对那些较为虚弱的老人,应个体化设置治疗策略,因为缺乏坚实有力的证据,如果血压过低,应减少治疗,并试图纠正可导致低血压的其他因素如营养不良。对这些虚弱老人,首要任务是保证生活质量,血压目标值在150 mm Hg左右即可,甚至160 mm Hg也可以。   高龄老人的降压药物选择   高龄老人降压药物选择也没有确切的说法。大多数国家的指南推荐钙离子拮抗剂或噻嗪类利尿剂,如果存在合并疾病要求使用其他类型降压药物,如合并心力衰竭患者可选用血管紧张素转换酶抑制剂。然而,对虚弱的老人,还需要考虑其他问题。例如,尽管利尿剂适用于老年患者,但许多虚弱老人存在不同程度的尿失禁,服用利尿剂后,他们担心一个小时或两个小时后就要去卫生间,导致这些老人不敢出门,只能待在家中,使生活质量下降;有些老人为了出门就不服用利尿剂,导致血压波动。因此,对这些虚弱患者,利尿剂并不适用。双氢吡啶类钙离子拮抗剂可导致下肢水肿,下肢水肿导致平时穿的鞋子不能穿了,有些老人就改穿拖鞋,导致容易跌倒;有些女性因为不喜欢穿其他鞋子,也不出门了,这些同样影响生活质量。所有医生都应该将生活质量、患者总体状况考虑进去,这些可能比5 mm Hg的血压降低更为重要。我认为对高龄老人患者的降压治疗原则是,单药起始,缓慢降压,同时考虑患者的整体状态:认知能力是否能理解医生的建议、是否接受医嘱、心理状态如何、是否存在抑郁、是否愿意服药或仅想等死、药物是否存在跌倒骨折风险、药物是否导致孤立、患者经济状况如何、家中是否有人帮助。这些整体因素比单纯考虑哪种药物合适更重要。   测量站位血压和注意药物相互作用   对高龄老人应测量站立时的血压。很多医生仅询问患者是否站立时头晕,如果回答不,就不测量站位血压了。然而,很多体位性低血压是无症状的,一旦高龄老人摔倒,可导致严重后果。因此,在测量完坐位血压后,一定要测量站位血压。而且,有体位性低血压的患者其血压调节能力很差,这些患者常常出现餐后低血压,这对如何分配降压药物有重要意义。另一需要考虑的问题是药物相互作用。例如许多高龄老人服用精神类药物,如苯二氮卓类,这些药物与降压药之间会产生重要的相互作用。非甾体类抗炎药物也会与降压药产生相互作用。在给高龄老人处方之前,应仔细考虑患者是否真正需要服用这个药物,而不是抱着试试看这个药物是否有用的态度。

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