编者按：缺血性卒中是全球第二死亡原因，中国人群卒中发病率高于白种人，卒中后复发风险也高。卒中二级预防需首先积极控制高血压，但目前我国血压达标率低，卒中面临的风险高，现状严峻。血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）沙库巴曲缬沙坦（诺欣妥?）作为一种新型降压药，是由沙库巴曲和缬沙坦组成的双活性药物共晶体，可以多机制强效降压，24小时平稳控压的同时保护靶器官，为卒中患者降压选择注入新活力。本刊特邀空军军医大学第二附属医院神内科李宏增教授和山东省立医院神内科卢林教授分享卒中二级预防要点，包括卒中患者高血压管理现状及挑战、ARNI在卒中患者中的应用前景，同时对未来降脂新药进行了展望。

 

 

 

 

    卒中二级预防需积极控制血压，但目前我国血压达标率低

 

    卒中的危险因素分两大类，其中不可控的包括年龄、性别、种族、基因异常等，而可控的危险因素有高血压、血脂异常等。按照单病因排序，高血压永远是首要的危险因素。最新高血压指南要求60岁以下患者血压应控制在130/80 mm Hg以下，高龄患者控制在140/90 mm Hg以下。在中国，虽然高血压服药率逐渐增加，但达标率依然很低。2030健康中国的目标是实现血压达标率50%，而目前达标率不足20%。达标率低的原因，一方面源自患者对高血压了解不够，对一些危险因素控制不足，如吸烟、高血脂、高血糖等，另一方面临床上对患者长期慢病管理仍存在不足。

 

 

    卒中患者高血压的特点之一是凌晨血压较高，且血压变异性较大。血压控制不佳会显著增加卒中风险。有数据显示，血压波动会使卒中发病率增加近80%。同时，神经科医生在降压时需要权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血流动力学的影响，血压过低会引起脑灌注不足，增加卒中或短暂性脑缺血发作风险。所以，卒中合并高血压患者需要24小时有效且平稳降压的药物来控制高血压。在传统五大类降压药的基础上，ARNI的上市或将有助于扭转局面，进一步提升血压达标率，降低卒中发病率。

 

    沙库巴曲缬沙坦作为一种新型降压药，是由沙库巴曲和缬沙坦组成的双活性药物共晶体，双通道多靶点管理高血压，通过抑制交感神经兴奋、减少水钠潴留、降低RAAS活性等机制，实现24小时平稳有效控压。高血压合并卒中患者的血压波动较大、夜间血压较难控制，ARNI能够很好地稳定控制日间和夜间血压。此外，ARNI对于老年人更友好，老年人容易合并多种疾病，包括糖尿病、冠心病、高血脂、代谢综合征等，也会影响血压整体控制效果，而ARNI除了降压以外兼顾多重靶器官保护，为合并症多的老年高血压患者提供了一个更有效安全的选择，也有利于提高此类患者降压治疗的依从性。

 

    李宏增 教授

 

    ARNI因心衰适应证进入临床，现在又获批高血压适应证，对于神经内科来说是一个喜讯。“ABCD”五大类传统降压药包括ACEI、ARB、β受体阻滞剂、CCB和利尿剂，而ARNI作为创新心血管治疗药物，是高血压治疗中一类全新的一线降压药物。它的降压机制是通过多方面协同，常规200 mg qd就可达到很大的降压幅度。我在临床发现，它的降压效果确实非常明显，同时耐受性很好。另外，由于靶器官保护作用突出，对于合并左室扩大、微量蛋白尿、慢性肾衰竭、动脉硬化等的高血压患者，ARNI在降压同时能够对心脑肾起到很好的保护作用。对神经科来说，ARNI是一个更安全有效的降压药，随着临床使用经验的积累，其应用范围会越来越广泛。

 

    高血脂也是卒中患者一大威胁，他汀应用广泛但仍未完全满足临床需求

 

    众所周知，降脂药对于卒中预防非常重要。目前，他汀类作为一个主要的降脂药，实际应用的依从性差强人意，这跟他汀的“6%原则”有关，即剂量增倍仅仅能够使低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降低6%。由于LDL-C降幅有限，有些患者无法达到指南推荐的血脂目标值，还会发生一些副作用如肝功能异常和肌酶升高，甚至有部分患者会出现血糖异常引起糖尿病，这些都极大影响了患者的依从性。神经科医生在为患者选择他汀类降脂药物治疗时非常谨慎，刚开始应用时会要求患者在1个月内复查1次肝功、血脂和肌酶谱，及早发现相关异常并调整治疗剂量。而这会影响他汀临床使用的依从性，使其降脂效能大打折扣。

 

    新型RNA药物强效降脂且更安全，为卒中患者带来更多临床获益

 

    近年来，血脂治疗药物的研发飞速发展，上市了PCSK9抑制剂类降脂药，半个月打1针或1个月打2~3针，患者降脂治疗依从性较既往有所提高。近期更有喜讯传来，欧洲上市了一款新型同类首创小干扰核糖核酸（siRNA）降脂新药，其相当于一种基因治疗，直接作用于肝细胞质中编码PCSK9蛋白的信使RNA（mRNA），抑制PCSK9蛋白合成，进而增加肝细胞表面的LDL受体表达，降低LDL-C水平。这种降脂新药的降脂幅度非常大，且使用非常方便、副作用较少，有利于提升患者治疗依从性。近年来有研究证实，脂蛋白a [LP(a)]也是心脑血管病发生的一个独立危险因素，但他汀类对其基本无效，PCSK9抑制剂对其降幅也不明显，而一种专门针对LP(a)的新产品也在研发之中，可使Lp(a)降幅达70%~80%。因此，在新型降脂产品的助力下，未来LDL-C和LP(a)都可以降到目标范围，血脂控制更易达标，使患者受益最大化。