第十九届心房颤动国际论坛（CAFS2021）于2021年7月9日-11日在大连隆重召开。在7月9日上午的“持续房颤的消融之道”论坛上，多位专家就持续性心房颤动（简称“房颤”）消融热点问题进行了专题报告，现将精彩内容整理如下，以飨读者。

 

    论坛上半部分由武汉大学人民医院江洪教授、北京医院施海峰教授、北京大学人民医院李学斌教授和首都医科大学附属北京安贞医院孟旭教授共同主持。

 

    首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授

 

 

    2020ESC房颤指南中导管消融持续性房颤一线治疗Ⅱb类推荐。但是2018年一项荟萃分析显示持续房颤导管消融长期窦率维持率效果欠佳；德国汉堡单中心研究长程持续性房颤导管消融单次和多次消融成功率分别为20%和45%，5年疗效为76.%和42.2%。此外持续性房颤导管消融术式仍存争议，STAR AFⅡ研究不能证明PVI+CFAE、PVI+Lines与PVI三种治疗方式等效。随后马长生教授介绍了多项研究，分享了安贞经验。

 

    拟开展的PROMPT-AF研究计划入组276例持续房颤患者，随机分至改良2C3L组与PVI组，至少随访12个月（3个月空白期后）。主要终点事件为消融术后12个月内，在不服用AAD情况下，任何记录到的大于30S的房性心律失常（包括AF、AT和AF）。安全与效率是提高长程持续房颤成功率基础，马长生教授表示只要积累更多的经验，更好的技术手段，持续性房颤成功率未来可期。

 

    上海市第一人民医院刘少稳教授

 

 

    BOX指导持续性房颤消融是个争议性话题，对国际上六项关于BOX消融的研究进行荟萃分析，结果提示BOX可以提高持续性房颤有效率36%，上海市第一人民医院也开展了相关的单中心研究，理论上改良BOX消融更佳。

 

    刘少稳教授介绍了多项研究以解答这个问题。CASA-AF研究纳入了120例长程PsAF患者均植入LOOP，1：1随机分配至导管消融和胸腔镜消融组，随访12个月。结果显示与胸腔镜手术消融组相比，射频消融并发症更少，生活质量改善更好，医疗花费较少。VENUS是Marshall静脉无水乙醇化学消融治疗持续性房颤的多中心、随机对照研究，结果显示相比对照组，实验组无房颤复发率提高33%，后续分析提示如能阻滞二尖瓣峡部，效果更好。Marshall-PLAN研究则是在二尖瓣峡部酒精消融的基础上再加三条线。

 

    最后刘教授总结道，PVI+左房后壁隔离是持续性房颤导管消融的核心技术，需要注意肺静脉外异位兴奋灶的识别和消融；MI、Roof line、CTI三条线；心房低电压区的识别和消融。提高房颤消融有效性的核心是连续持久透壁损伤。伴随着导管消融器械和技术的不断进步，对不同方法进行重新评估将逐渐优化持续性房颤的消融策略。

 

    迷宫手术的演进及疗效评价

    中国人民解放军北部战区总医院王辉山教授

 

 

    迷宫手术设计原理是“肺静脉隔离+全心房线性消融”，要求只消除折返的组织基础，而不影响电传导。由于迷宫手术操作相对复杂（心房7条切口的切开与缝合）、手术时间长（主动脉阻断时间及体外循环时间延长）、左房后壁切口出血难以显露及止血、学习曲线长，以及大家不重视房颤的治疗，仅把迷宫手术视为瓣膜手术外的附加手术，迷宫Ⅲ手术未能广泛开展。及至2002年，Damiano首次利用能源代替切缝技术，称为迷宫Ⅳ手术。

 

    王辉山教授团队为评价迷宫Ⅲ和迷宫Ⅳ手术的安全性和疗效开展了多项研究，显示迷宫Ⅲ手术可明显降低术后1年脑卒中和死亡的发生率，能确保安全性；改良迷宫Ⅲ术式治疗巨大左心房类患者效果良好；冷冻消融疗效不劣于迷宫Ⅲ手术，在微创术式方面大有可为。

 

    那么外科医生应如何选择，迷宫Ⅳ究竟是选择射频还是冷冻呢？研究显示，冷冻消融比双极射频消融，窦性心律恢复率更高，脑卒中发生率更低，未来可进一步深入研究冷冻消融。最后王教授展望了迷宫手术的未来方向，应进一步明确房颤的发生机制并指导临床，设计创伤更小、手术时间更短、疗效更好的迷宫术式，冷冻消融可能是更好的能量替代方式。

 

    首都医科大学附属北京安贞医院董建增教授

 

 

    目前房颤机制广泛认可的两学说是肺静脉驱动和心房容积缩小，房颤术中术后二尖瓣大折返多见。REAFFIRM试验对比了PVI+FIRM和PVI，结果显示Rotor并未提高消融成功率。现有标测手段检测Rotor异质性大。后壁局灶很多难以从心内膜消融成功。

 

    董教授认为，在持续性房颤线性消融策略之外，我们还应“做有证据的事”。并总结2C3L策略自身需要确保肺静脉前庭电位的隔离可靠性，顶部线阻滞的可靠性，二尖瓣峡部及Mashall韧带阻滞的可靠性。2C3L策略之外比例很少（10%），包括SVC、局灶、局部折返和AVNRT/AP。

 

    南京医科大学第一附属医院 陈明龙教授

 

 

    陈明龙教授总结了心房纤维化和房颤之间关系的几点共识：心房纤维化是房颤重要的维持基质，心房颤动本身可以促进心房纤维化，心房纤维化区域可以通过MRI影像显现，三维高密度标测可以间接显示心房纤维化区域，导管消融瞄准心房的低电压区和移行区实施基质改良，可以在肺静脉隔离之外提高房颤消融的总体成功率。

 

    精准标测是基质改良的努力方向，包括基质的精准定义、心房不同区域是否有不同的定义，标测导管的极距与组距是否固定，标测的节律是窦性心律下、心房起搏下还是房颤下，以及是否能与磁共振影像技术相融合。

 

    消融方法学的努力方向，左房基质改良究竟是均质化消融、基质指导的线性消融还是设移行区改良，右心房是否消融，非静脉触发灶的激发与消融，最后是需要有新的消融能源保障预设的消融终点。唯有这样才能进一步增加持续性房颤导管消融成功率。

 

    房颤驱动灶消融的现状

    上海交通大学附属胸科医院秦牧教授

 

 

    由于目前的标测技术和分析手段存在一定局限性，驱动灶仍存在一些不可回避的问题。目前驱动灶标测技术分为全景式标测装置和腔内局部高精密度标测导管。

 

    秦牧教授总结了目前驱动灶消融存在的问题，标测工具的分辨率不足是由于电极间距大导致局部分辨率不足，局部高密度但整体电位信息获取不足；电位的分析手段单一，目前多是完全基于单/双极电位，干扰大、复杂程度高，假阳/假阴性率难以避免。随后介绍了相关的研究，CONFIRM研究中“Rotor”的消融能够使86%的患者房颤终止或者周长延长，但2016年的一篇研究显示成功率仅为25%。2016年发表的一篇ECGI系统相关研究，术中房颤终止率达70%，早期持续性房颤能达到90%，但长程持续性发颤成功率较低，但也存在一定局限性。2017年一项有关局部高精密度标测的研究成功率可达到60%，但缺乏量化标准，标测区域局限，而且不隔离肺静脉。秦教授认为下一步应该将高密度标测与计算机信号处理整合以更好的处理这个问题。

 

    对于驱动灶机制认识不足，需要改进设备、更新算法，以便在人体复制光学标测的结果。此外还存在消融终点不明确、各方法有效性缺乏RCT验证的问题。并最后小结道，驱动灶标测消融仍存在诸多不容回避的问题，如何改进标测工具和分析方法是目前最大的挑战，多中心RCT研究能客观评价消融终点和远期效果。