编者按：对于左主干病变，临床实践中医生到底应如何进行血运重建策略的选择？和经皮冠状动脉介入治疗(PCI)与冠状动脉旁路移植术(CABG)到底何者才是患者的最佳选择？4月23日，在第26届韩国心血管峰会（TCTAP 2021）大会上，来自美国西奈山伊坎医学院的Gregg W. Stone教授结合EXCEL研究最新结果，就如何将临床试验结果转化应用于真实世界，为患者提供合理可行的治疗推荐作了专题解析。《国际循环》特整理如下，以飨读者。
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美国西奈山伊坎医学院 Gregg W. Stone教授
看EXCEL研究及结果概览
作为迄今为止规模最大的左主干病变干预试验，EXCEL研究共计招募1905例SYNTAX评分<32的无保护左主干病变患者，将其随机分为PCI组（采用Xience EES即依维莫司洗脱支架）和CABG组。研究的主要终点是中位随访三年间的死亡、心肌梗死或卒中。中位随访3年结果显示，PCI组与CABG组之间的主要终点并无显著差异（发生率15.4% vs. 14.7%，非劣效性P值=0.02）。5年随访显示，两组之间上述主要终点无显著差异（OR=1.19，95%CI：0.95~1.50；P=0.13），但两组曲线有所交叉（图1），提示PCI试验早期发生事件较少，随着时间推移有所增加。
图1. EXCEL研究5年随访主要终点结果
具体来说，相对风险在三个不同时期呈现出变化（图2）。0~30天期间，与CABG相比，PCI相对风险更低（低40%）；30天~1年期间，两者相似；1~5年间CABG优于PCI。此外，5年随访结束时，与CABG相比，PCI组的无事件生存时间可增加5.2天；但死亡、心肌梗死或卒中的复合终点发生率无显著差异。
图2. 三个不同时期的相对风险
析临床实践如何决择
Stone教授认为，临床实践中心脏团队有必要利用现有数据向患者解释PCI与CABG的风险及获益，让患者根据自己偏好作出明智的决定从而将EXCEL结果真正转化应用于患者。
重视医生及患者对临床终点认识的差异
对于临床试验结果的意义（不同终点的重要性），医生和患者可能有不同的观点（图3）。例如，大多数医生认为死亡是最严重的不良后果，而卒中及心肌梗死相对不那么重要。但是，患者则认为卒中和心肌梗死同样严重，甚至比死亡更严重。因此，总的来说，死亡、卒中和心肌梗死均是共同决策过程中存在相互作用的重要因素。
图3. 医生及患者所关注的临床终点差
各临床终点对临床决策的指导价值
首先，就死亡率而言，随访5年及10年期间，PCI组与CABG组的死亡率无差异。尽管通常人们认为CABG在长期死亡率方面优于PCI，但进一步对EXCEL研究、NOBLE研究、SYNTAX研究、PRECOMBAT研究行荟萃分析发现“两组间的5年死亡率并无显著差异”（图4）。就10年死亡率而言，SYNTAX研究中，PCI组与CABG组的10年死亡率分别为26.1%和26.7%（HR=0.90，95%CI：0.68~1.20；P=0.47），无显著差异。PRECOMBAT研究也未见统计学差异（14.5% vs. 13.8%，HR=1.13，95%CI：0.75~1.10；P=0.57）。
图4. EXCEL研究、NOBLE研究、SYNTAX研究、PRECOMBAT研究中两组的5年死亡率
其次，就卒中而言，荟萃分析结果显示，与CABG相比，PCI的1年相对风险可降低三分之二（RR=0.38，95%CI：0.19~0.77；P=0.008）。但是，随访1年时，两组之间的绝对差异非常小，仅有0.8%。随访5年时，两者无显著统计学差异（RR=0.74，95%CI：0.36~1.50；P=0.400）。因此，除非患者卒中风险特别高，否则卒中发生率不应成为决定治疗方案的唯一因素。
再次，就心肌梗死而言，两组发生率总体无差异。但是，心肌梗死的发生时间存在差异。具体来说，PCI组更少发生手术相关心肌梗死，CABG后更少发生非手术相关心肌梗死或迟发心肌梗死。
最后，就生活质量而言，EXCEL研究显示，与CABG组相比，PCI组的生活质量更高。这主要表现为30天内围术期主要不良事件（包括死亡、心肌梗死、出血、输血、严重心律失常、转复、植入起搏器、再次手术、肾功能衰竭、败血症等）可减少72%。此外，随访30天时PCI组患者的SF-12生活量表评分优于CABG，但随访1年及3年时两组无差异（图5）。SAQ-心绞痛量表显示，PCI与CABG均能有效缓解心绞痛。
图5. PCI与CABG对左主干病变患者生活质量的影响
临床实践何去何从？
与PCI相比，CABG更持久，有助于治疗更多病变，更好地解决易损斑块。但是，Stone教授总结强调，两者各有优劣（图6），临床实践中进行选择时需进行综合平衡。具体来说，PCI手术在早期具有优势，主要表现为创伤小，围术期并发症（卒中、心肌梗死、心房颤动、出血、急性肾损伤等）较少，30天MACE发生率更低，恢复更快，生活质量更好，有助于心绞痛早期缓解。CABG则在晚期具有优势，表现为效果更持久，一年以上不良事件（尤其是心肌梗死及再次血运重建）更少。对于大多数患者而言，长期而言，PCI与CABG在生存率、MACE及生活质量方面并无较大差异。
图6. 左主干病变PCI与CABG治疗优势对比
因此，临床实践中左主干病变的血运重建到底应选择PCI还是CABG？这应取决于冠状动脉状况、患者偏好及医生的经验及专长。有些患者能从PCI而非CABG治疗中得到明显获益，有些患者则能从CABG而非PCI治疗中得到显著获益。当然，也有一些患者介于两者之间。因此，临床实践中心脏团队有必要就两者进行充分的讨论，并让患者知晓两种方法的差异，与患者及其家人进行充分沟通，最终进行共同决策。
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