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不按指南推荐剂量应用DOAC，AF患者将会怎样？

作者:国际循环网日期:2020/9/27 10:10:12

众所周知，直接口服抗凝药（DOAC）可用于心房颤动（AF）患者卒中的预防。

　　众所周知，直接口服抗凝药（DOAC）可用于心房颤动（AF）患者卒中的预防。研究发现，与维生素K拮抗剂相比，其对AF患者卒中预防的效果同样有效，但出血（尤其是颅内出血）风险更低，且无需进行血液监测。因此，近年来，全球范围内DOAC的应用不断增加，且得到多国指南的推荐。

　　鉴于不同DOAC的抗IIa或抗Xa作用不同，各国指南的推荐略有差异。受患者基线特征、肾功能、体重、年龄、出血风险及药物相互作用的等影响，药物具体应用时也需要有所差异。因此，DOAC的正确处方应用至关重要。临床实践中，AF患者DOAC的应用情况到底如何？未按推荐剂量应用会对患者结局带来哪些影响？近期，JACC上发表的英国伦敦大学圣乔治学院的Alan John Camm等开展的有关GARFIELD-AF研究的最新分析给我们带来了答案。

　　研究目的

　　该研究中旨在了解新诊断AF患者应用DOAC的处方剂量，随访2年评估指南推荐剂量与非推荐剂量DOAC应用对全因死亡率、卒中/系统性栓塞（SE）、大出血等事件发生率的影响。

　　方法与结果

　　前瞻性研究 GARFIELD-AF研究中共计于2013~2016年间入选34 962例AF患者，其中10 426例接受了DOAC治疗。该研究接受DOAC者进行分析发现，大多数（72.9%）患者应用了推荐剂量的DOAC，23.2%应用剂量不足，3.8%应用剂量过量。

　　校正具有临床意义的患者特征后，与推荐剂量给药相比，非推荐剂量（剂量不足或剂量过量）应用DOAC可使全因死亡风险增加24%（HR=1.24，95%CI:1.04~1.48）。具体来说，剂量不足和剂量过量所对应的HR分别为1.25（95%CI：1.04~1.50）和1.19（95%CI：0.83~1.71）（见表1）。进一步分析发现，死亡增加主要归因于心血管死亡（包括心力衰竭和心肌梗死）。

　　此外，与推荐剂量应用相比，非推荐剂量应用DOAC的卒中/SE及大出血风险无显著差异。不过，剂量不足者的出血风险会明显降低；过量应用者的卒中/SE风险及大出血风险呈非显著性增加趋势，HR分别为1.51（95%CI：0.79~2.91）和1.29（95%CI：0.59~2.78）（见表1）。

表1. 指南推荐剂量/非推荐剂量DOAC对AF患者心血管事件发生率的影响

　　研究结论

　　GARFIELD-AF研究中大多数患者均接受了指南推荐剂量的DOAC。校正基线因素后，与推荐剂量相比，应用非推荐剂量DOAC的患者死亡（主要是心血管死亡）风险会明显增加。

　　重要信息梳理

　　客观来说，该研究存在一定的局限性。首先，各国处方应用DOAC的标准有所不同；其次，未评估研究期间DOAC停药或剂量变化情况；最后，样本量有限，有关剂量过量的影响尚无法得出明确结论。

　　但是，正如宾夕法尼亚大学医学院的Gerald V. Naccarelli评论所说，该研究结果还是给临床医生提供了重要讯息。临床实践中，我们一定要应正确调整DOAC处方剂量，从而做到不给患者带来伤害。

版面编辑：张冉责任编辑:王雷