老年高血压患病率高、控制率低，且多合并动脉粥样硬化、体位性低血压改变及多脏器合并症，更适合进行个体化的血压控制及降压药物选择，需予以关注和重视。在2016中国心脏大会上，北京大学人民医院孙宁玲教授以最新研究进展及指南更新为视角就老年高血压管理的要点及原则作了深入探讨。

 

　　老年患者的血压控制目标

 

　　老年高血压患者的控制目标一直存在争议。近年来，很多指南就老年高血压患者的血压控制目标作了更新。美国JNC 8指南指出，年龄≥60岁的老年高血压患者的控制目标值为<150/90 mm Hg；欧洲高血压指南推荐年龄≥80岁的老年高血压患者的控制目标值为<150/90 mm Hg。2010中国高血压指南明确推荐，年龄≥65岁的老年高血压患者应将收缩压控制在150 mm Hg以下，若患者能耐受可降得更低些。就这些推荐而言，欧洲高血压指南的推荐的证据来源于HYVET研究。近期发布的SPRINT研究为75岁以上老年患者的强化降压治疗提供了新证据，引发了人们对“老年高血压患者到底应将血压降至多少为宜”的思考。对SPRINT研究及ACCORD研究中受试者的特征对比来看，相对健康的、低危老年高血压患者将血压降得相对较低些可能更好；而高危老年高血压患者的血压可能不宜降得过低。此外，关注的健康终点不同，血压的控制目标也可能有所不同。就卒中预防而言，可能将血压降得越低越好；就冠心病预防而言，则并非如此。因此，在真实世界中我们需根据老年高血压患者的具体情况（有无血管病变及其病变程度）来选择适宜的降压目标。对于高龄患者以及合并血管病变的患者而言，血压不能降得过低。

 

　　老年高血压的个体化降压

 

　　个体化是老年高血压患者降压所需坚持的一个重要原则。中国老年学会与高血压学会就此制定了很多专家共识。其中，老年高血压特点及临床处理流程专家共识发布了老年单纯收缩期高血压的诊治流程（如图1），强调对患者进行危险评估，对中低危患者可考虑药物治疗，对高危患者需实施个体化综合防治。就药物治疗而言，应根据患者的血压水平进行具体化的策略选择。

 

　　   图1

 

　　鉴于体位性血压变异患病率随年龄增长而增加，故很多老年高血压患者存在体位性血压变异即体位性低血压。中国共识就该类患者的诊治流程也作了详细推荐（见图2），强调对这类患者应首先进行病因诊断，确定其是由血容量不足还是基础疾病多病共存所致，进而选择适宜的治疗策略。

 

　　   图2

 

　　老年高血压患者个体化药物选择

 

　　老年高血压患者的心率通常较慢，可使主动脉增强指数增加并影响中心动脉压。因此，加拿大指南强调虽然五种药物都可用作高血压的一线治疗，但60岁以上老年患者不推荐应用β受体阻断剂作为一线药物。但是，VALUE研究提示，不论患者年龄如何，若其心率>80次/分，还是要进行心率控制。因此，老年人并非绝对不能应用β受体阻断剂。我国对心血管内科门诊150余万高血压患者的调研发现，单纯高血压患者中心率≥80次/分者可达38.29%，高血压合并冠心病患者中心率≥70次/分者更是高达75.1%；而且很多患者均应用了β受体阻断剂。总的来说，β受体阻滞剂可能对我国很多老年高血压患者有效。需强调，临床应用时需注意剂量问题。

 

　　中国老年高血压患者以盐敏感型为主（比例可达58%），常表现为高容量。因此，能有效排钠减容的利尿剂及钙通道阻滞剂可能更适合老年高血压患者。但需注意，长期利尿剂治疗可能对代谢产生不良影响。SHEP研究提示，选择应用低剂量利尿剂或联合方案是可取的。

 

　　老年高血压多病共存处理原则

 

　　老年高血压患者若存在多病共存应进行个体化的综合防治，合理选择降压药物。目标血压应努力控制在<150 mm Hg，若能耐受可降至<140/90 mm Hg。中国专家共识就老年高血压多病共存的诊治流程作了详细推荐（见下图）。

 

　

　         图3

 

　　老年高血压患者的中国RCT证据概览

 

　　就降压降低卒中的一级预防，中国开展了CNIT、STONE及Sys-CHINA研究等RCT研究。这些研究通过对降压药物与安慰剂的比较奠定了降压的获益并提供了将中国老年高血压患者血压降至<150 mm Hg的证据。此外，中国还开展了FEVER研究及CSPPT研究等RCT研究探讨了能否将老年高血压患者血压降至<140 mm Hg，通过活性药与活性药的对比，提供了将老年高血压患者血压降至140 mm Hg可减少卒中风险的证据。

 

　　大部分老年高血压患者需进行联合治疗。就联合治疗方案而言，常需根据患者的情况选择RAAS抑制剂、钙通道阻滞剂及利尿剂三类药物进行组合。对于难治性高血压患者而言，三药联合更是常规组合。若患者心率较快，还可选择β受体阻滞剂联合治疗。就联合治疗而言，含利尿剂的降压方案更适合高盐摄入/盐敏感型高血压患者。对于合并高同型半胱氨酸血症的老年高血压患者，CSPPT研究提示选择联合应用依那普利和叶酸可更显著地降低卒中风险。