TRILOGY ACS亚组分析

　　为评估行或未行血管造影后再给予内科治疗患者的临床特征和预后，同时也为评估普拉格雷与氯吡格雷在这两组中的疗效，TRILOGY ACS研究预设血管造影亚组，在年龄<75岁的主要人群（N=7243）中，43%（N=3085）在血管造影后随机化至普拉格雷组（N=1524）或氯吡格雷组（N=1561），57%（N=4158）未行血管造影直接随机化至普拉格雷组（N=2096）或氯吡格雷组（N=2062）。血管造影亚组的基线特征为41.5%的患者为1支血管狭窄，21.5%为2支血管狭窄，19.9%为3支血管狭窄；17.1%的患者血管狭窄30%~50%；6.2%的患者为左主干病变。

　　与未行血管造影的患者相比，行血管造影的患者心血管死亡/MI/卒中（12.8% vs. 16.5%，P<0.001）、心血管死亡（4.7% vs. 8.2%，P<0.001）和死亡（5.8% vs. 9.6%，P<0.001）的发生率降低。在行血管造影的亚组中，普拉格雷组与氯吡格雷组相比，30个月时主要疗效终点、MI和卒中的发生率显著降低；在未行血管造影的亚组中，两组无差异（图2）。使用预设的Andersen-Gill模型分析表明，在血管造影亚组中，普拉格雷组多个再发缺血事件的风险降低（表3）。在行或未行血管造影的亚组中，普拉格雷组与氯吡格雷组TIMI大出血发生率无差异（图3）。

　　总体而言，在TRILOGY ACS试验中，普拉格雷未能减少内科治疗的ACS患者的心血管事件。预设血管造影亚组分析表明，行血管造影的患者有较少的复合终点事件（心血管死亡、MI或卒中），尤其是心血管死亡。当患者使用普拉格雷治疗时，行血管造影后再给予内科治疗，可降低心血管死亡/MI/脑血管疾病（CVA）的发生率，同时也使单独的MI、CVA和再发缺血事件的发生率降低，但TIMI大出血发生率有升高的趋势。这些结果与之前的试验结果一致，进一步表明，当行血管造影确诊冠状动脉疾病时，无论选择内科治疗还是PCI，强化抗血小板治疗的获益和风险都是存在的。

　　个体化抗血小板治疗

　　GENERATION试验：推荐高龄ACS-PCI患者使用5 mg普拉格雷

　　在TRITON试验（N=1 3608）中，普拉格雷10 mg/d与氯吡格雷75 mg/d相比，减少缺血事件，但增加出血事件，尤其在高龄（年龄≥75岁）患者中较为明显。在欧洲，高龄患者推荐普拉格雷5 mg MD，但高龄冠状动脉疾病（CAD）患者的药效学数据有限。

　　GENERATION试验入选年龄≥75岁且有稳定性CAD的患者，评估普拉格雷5 mg MD与氯吡格雷75 mg MD对血小板的抑制效应和治疗中血小板高反应性（HPR）的发生率。在基线和给予最后剂量24小时后，采用5和20 μM光透过集合度测定（LTA）、VerifyNow P2Y12（P2Y12反应单位［PRU］和抑制百分比）和VASP（血小板活化指数［PRI］）进行血小板药效学检测。3种不同的血小板活性检测方法的结果显示，普拉格雷5 mg与氯吡格雷75 mg相比，能更显著地抑制血小板活性，低反应者较少。从药效学角度来说，推荐高龄ACS-PCI患者使用5 mg普拉格雷。