背景
对于稳定性冠心病的病人，在降低心血管事件的风险上，初始治疗策略是PCI、强化药物治疗加上生活方式的改变（最佳的内科治疗）还是单独使用药物治疗目前还不清楚。

方法
我们进行了一项随机试验包括50个US和加拿大的心脏病中心收入的2287名病人，有明确的心肌缺血和明显的冠状动脉疾病的证据。从1999到2004年，我们共入组了1149名病人进行了PCI联合药物治疗（PCI组），以及1138名单独接受药物治疗的病人（药物治疗组）。最初的终点为入组后2.5至7年间（平均4.6年）任何原因的死亡和非致死性的心肌梗死。

结果
PCI组初级终点事件发生211例，药物治疗组202例。4.6年累积的初级终点事件发生率为：PCI组19％，药物治疗组18.5％（PCI组的风险比值为1.05，95％CI为0.87-1.27，p=0.62）。PCI组和药物治疗组之间的指标没有明显的统计学意义，包括死亡、心肌梗死和卒中的联合终点 (20.0% vs. 19.5%;风险比值为 1.05，95% CI为0.87－1.27; P = 0.62);急性冠脉综合症的住院率，(12.4% vs.11.8%;风险比值为1.07; 95% CI为0.84－1.37; P = 0.56);或者心肌梗死(13.2% vs. 12.3%;风险比值为1.13; 95% CI为0.89－1.43; P = 0.33)。

结论
在患有稳定性冠心病的病人初始治疗策略中，PCI联合使用药物治疗并不降低死亡、心肌梗死和其他主要心血管事件的危险发生。

在过去的30年间，应用PCI做为初始选择来治疗稳定型冠心病在北美地区已经变得很普遍，即便治疗指南提倡应以强化的内科治疗作为初始选择，其主要包括降低危险因素，调整生活方式（即所谓最佳的治疗）。在2004年，美国共实施了超过一百万例次支架植入术，最近的注册数据显示，约85%行PCI手术的病人患有稳定型冠心病。PCI降低了急性冠脉综合征病人死亡和心肌梗死的发生率，但是对于稳定型冠心病的病人还没有显示出相同的获益。曾有一项不足3000例病人的试验研究了这个问题，但其中许多病例都是在冠状动脉内支架普遍使用和常规的标准药物治疗开始之前纳入的，不足以说明问题。

虽然成功的PCI对于血流限制性狭窄可以降低死亡，心肌梗死以及因急性冠脉综合征的住院率，但既往的研究也只显示PCI降低了心绞痛的发生率，以及改善短期的运动耐量。PCI对于心血管事件的长期预后在稳定型冠心病的病人中仍不确定。我们的研究，即再血管化和积极的药物治疗的临床效果的评价（courage试验），其设计方案致力于确定PCI联合药物治疗与单纯强化药物治疗相比，是否降低了稳定型冠心病的死亡和非致死性心肌梗死的危险。

方法
研究设计方案
  本试验使用的方法之前已阐述过。退伍军人事务合作研究组资助和监督了本试验的实施。其余的资助来自于加拿大健康研究学会。数家药物公司亦提供了包括资金和其他各种形式的支持。
目标人群

本研究入组了稳定型冠心病的病人和最开始为加拿大心脏病学会心绞痛分级IV级而随后临床情况稳定的病人。入选标准包括至少一处冠状动脉有不低于70％的狭窄和明确的心肌缺血的证据（静息状态下心电图明显的ST段压低或T波倒置，或由运动、药物等负荷试验诱导出心肌缺血的证据），或至少一处冠状动脉有不低于80％的狭窄以及典型的心绞痛症状而无激发试验的病人。排除标准包括包括持续的CCS IV级的心绞痛，运动试验强阳性（明显的ST段压低或在Bruce方案的第一阶段出现低血压反应），难治性心衰或心源性休克，射血分数低于30％，6个月内曾行再血管化以及冠脉解剖不适于PCI的病人。合格的病人在填写书面的知情同意书后随机分组。

治疗方案
病人被随机分配到PCI联合药物治疗组（PCI组）或单纯药物治疗组（药物治疗组）。以（CABG）为分层变量，在每个研究机构使用交叉设计进行随机分组。所有的病人都接受抗血小板治疗，阿司匹林，81－325mg/d，或氯吡格雷，75mg/d（存在阿司匹林不耐受时）。根据公认的治疗指南和已确定的实践标准，行PCI的病人必须同时使用阿司匹林和氯吡格雷。2组使用的抗缺血治疗的药物包括长效美托洛尔，氨氯地平和单硝酸异山梨醇酯，单独使用或连用赖诺普利或氯沙坦做为标准的二级预防。所有的病人都强化降低LDL-C水平（辛伐他汀或联用依择麦布）至60－85mg/dl（1.55-2.20mmol/L）。在LDL-C达标后，再通过运动，长效烟酸缓释剂，或倍特类，单用或联用，将HDL-C升高至40mg/dl（1.6mmol/L）以上，将TG降低至150mg/dl（1.03mmol/L）以下。

行PCI的病人，靶血管病变尽量完全再血管化。冠脉造影显示正常冠脉血流或球囊血管成形术后管腔直径狭窄小于50％，冠脉支架植入术后狭窄小于20％定义为PCI成功。获得临床上的成功被定义为血管造影上的成功加住院期间无心肌梗死，紧急CABG或死亡事件发生。药物涂层支架直到本研究的最后6个月才被批准使用，所以接受冠状动脉内设备治疗的病人极少。

临床终点
临床终点由独立委员会来裁定，其成员并不了解治疗方案的分组。初级终点为任何原因的死亡和非致死性心肌梗死的联合终点。二级终点包括死亡，心肌梗死，卒中和因不稳定心绞痛住院而生化指标阴性的联合终点。病人的心绞痛状态根据CCS分级在每次随访时都进行评估。其他二级终点，包括生活质量，能源的使用和成本效率比等仍在进一步分析中。

设定心肌梗死的标准为与急性冠脉综合征一致的临床症状和或至少2个相关心电图导联新出现的异常Q波或心肌生化指标阳性。无症状的心肌梗死，可观察到异常Q波，经过中心试验室的确认，也包括在心肌梗死的终点内。

统计分析
我们计算出在2.5－7年的随诊期间药物治疗组3年的复合事件发生率为21％，PCI组为16.4％（相对差别22％）。我们预计入组2270例病人，可达到85％的效能以及初级终点双侧5％的显著性预期的差别。关于样本量计算的详细描述在附表中。

使用Kaplan–Meier方法计算累积事件发生率，分层对数秩和检验用于评价PCI组和药物治疗组的初级效应。用风险比来评价治疗效果，95％的可信区间使用COX比例风险模型计算。失访病人的数据在最后一次随访时被删减。通过治疗意图原则进行分析。分类变量之间的检验采用卡方检验或Wilcoxon 秩和检验，连续变量之间的比较采用Student t-检验。初级终点的校正检验采用COX比例风险回归模型，计算8个协变量之间的系数－年龄、性别、种族，既往心肌梗死病史，冠心病的程度和血管的分布，射血分数，是否患有糖尿病，医疗系统（在美国包括退伍军人事务组织以及非退伍军人事务机构，或加拿大机构），既往CABG史也作为一个分层变量。所有的对比没有经过校正。所有的亚组分析<0.01认为达到显著性水平。

结果
基线特征和血管造影的数据
从1999年7月至2004年1月，共有2287例病人入组到本试验中（包括加拿大和美国）。在这些病人中，1149名病人被随机分配到PCI组，1138名为药物治疗组。基线的特征已被公布，两组间没有差别。从第一次心绞痛发作到再血管化的中位时间是5个月（中位数，每周发作3次，无论是劳力型还是静息型），58％的病人有CCS II或III级的心绞痛。共2168名病人（95％）有明确的心肌缺血的证据，而其他119名病人都有典型的心绞痛症状（CCS III级）和严重的冠脉狭窄，没有进行缺血的相关实验室检查（PCI组有56例，药物治疗组有63例）。进行心肌灌注扫描的病人中，90％在诱导缺血后有单个（23％）或多个（67％）可逆性的充盈缺损。2/3的病人有多支冠脉病变。

PCI组1149例病人中有46例因拒绝治疗或经过临床再评估后认为冠脉解剖不适合而没有行PCI。有27（2％）名病人无法通过狭窄病变。1077例病人共1688处狭窄进行了PCI，其中1006（94％）例病人至少植入了1枚支架。在支架组，590 (59%)例病人植入1枚支架，而416(41%)例病人植入1枚以上支架。31例病人使用了药物涂层支架。从血管造影图片上显示，244例没有植入支架，管腔直径的狭窄从83±14%降低至31±34%，1444例植入支架，管腔直径的狭窄从82±12%降低至1.9±8%。PCI后，1688个狭窄病变中有1576例(93%)在血管造影图像中显示治疗成功，1077例病人中有958例(89%)病人获得临床症状的缓解（即所有的病变均被扩张且无住院期间合并症）。

药物和治疗目标
在随机分组后的随访期间，病人使用多种的以循证医学为基础的药物治疗的比例增加，2组间无明显差异。5年随访期内，70％的观察对象LDL-C水平低于85mg/dl(2.20 mmol /L)（中位数，71±1.3 mg/ dl， [1.84±0.03 mmol/liter]）；分别有65% 和94%的观察对象收缩压和舒张压低于130 mm Hg和85 mm Hg；患有糖尿病的病人中有45％糖化血红蛋白水平低于7.0%。虽然平均体重指数没有降低，但是调整饮食，规律运动，以及戒烟的比例都比较高。

随访期
随访期的中位数为4.6年，（四分位区间为3.3－5.7），两组间没有差别。在到达初级终点或随访结束前，只有9%的病人失访（PCI组有107例，药物组有97例，P = 0.51）。194例无法维持生理机能（PCI组有99例，药物组有95例，P = 0.81）。

初级终点
PCI组有211例，而药物组有202例到达初级终点（任何原因的死亡和非致死性心肌梗死的联合终点）。4.6年的累积原发事件发生率PCI组19.0%，药物治疗组18.5%（未校正的危险比，PCI组1.05; 95% CI， 0.87－1.27; P = 0.62）。

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