航天中心医院 心脏医学部 丁春华
编者按：刚刚闭幕的ESC 2022“Latest science in atrial fibrillation”专场上，Lars Eckardt教授报告了EAST AFNET-4数据集的分析，本刊特邀航天中心医院丁春华教授进行解读。
EAST-AFNET 4最新分析
背景与方法
早期节律控制(early rhythm control，ERC)可改善心房颤动(AF)患者的心血管结局。目前尚不清楚 ERC的哪些方面有助于减少事件。研究人员使用EAST–AFNET 4研究数据集，在12个月的随访中，在整个研究人群中确定哪些是影响早期节律控制效果的潜在因素，并通过指数模型进一步分析以预测未来主要终点事件。
在为期12个月的随访中确定了14个ERC潜在因素（图1）。
图1
与其余随访4.1年的常规治疗相比，12 个月时仍是窦性心律解释了ERC治疗效果的81%。在12个月时未处于窦性心律的患者中，ERC并未降低未来的心血管结局（风险比0.94，95%CI：0.65~1.67）（图2）。模型中纳入房颤复发仅解释了31%的治疗效果，纳入12个月时的收缩压分别仅解释了10%的治疗效果。与未接受房颤消融的抗心律失常药物治疗患者相比，接受房颤消融患者的结局没有差异。
图2
结论
在EAST–AFNET 4 研究中，早期节律控制治疗的有效性是由12个月时仍是窦性心律介导的。临床医生实施早期心律控制的目标应是近期诊断为房颤和心血管共病的患者快速和持续恢复窦性心律。与抗心律失常药物治疗相比，房颤消融与更好的预后无关。未来评估早期房颤消融对心血管共病患者的有效性和安全性是有必要的。
解 读
EAST-AFNET 4临床随机试验结果表明，相比于控制心室率，早期心律控制治疗可显著降低早期诊断为房颤患者的主要心血管不良结局风险。但ERC在患有多种心血管合并症的患者中的有效性和安全性尚不清楚。
2022年8月在Circulaiton上Rillig等发表的文章表明，近期诊断为房颤且CHA2DS2-VASc评分≥4 的患者（多合并症患者）应考虑进行早期节律控制以减少心血管结局，而早期节律控制对合并症较少的房颤患者的结局不太有利。该EAST-AFNET 4亚组分析中随机分配1093名CHA2DS2-VASc评分≥4 的患者（74.8±6.8 岁，61% 女性）和1696 例CHA2DS2-VASc评分＜4（67.4±8.0 岁，37% 女性）。ERC降低了CHA2DS2-VASc评分≥4 的患者的复合主要疗效终点（包括心血管死亡、卒中或因心力衰竭恶化或急性冠状动脉综合征住院），风险比[HR，0.64（0.51-0.81）；P < 0.001]，但在CHA2DS2-VASc评分＜4的患者中效果不显著，[HR，0.93 （0.73-1.19）；P=0.56]。在合并症较少的房颤患者中，早期节律控制并不优于常规治疗组，且增加了治疗相关的心动过缓、心房颤动相关的住院和药物毒性，但两组之间的危及生命事件没有差异，与合并症多少无关。
Dickow等在JAHA和Dickow在Heart上独立发表的文章也支持近期确诊心房颤动且CHA2DS2-VASc评分≥4 的患者应优先早期节律控制治疗。他们分别使用美国的OptumLabs行政数据库和英国的Biobank数据库。研究的优势是使用了不同医疗保健系统的两个大型独立队列，不足的地方在于二者都是观察性研究，缺乏随机治疗分配，不能排除残留混杂因素。美国的OptumLabs行政数据库中不连贯的编码和错误分类可能产生潜在的偏倚，并且OptumLabs 仅代表有保险的美国患者。而英国Biobank中的人群比英国真正的普通人群更健康、更多女性。
总之，上述的研究表明：
1.早期节律控制对近期确诊的CHA2DS2-VASc评分≥4 的伴多合并症房颤患者是安全的。
2.早期节律控制降低多合并症房颤患者17%~23%的复合终点风险，包括全因死亡率、卒中、心力衰竭或急性冠状动脉综合征住院。
3.在合并症较少的房颤患者中，早期节律控制的益处可能不大，要避免心动过缓和药物毒性以提高未来早期节律控制的安全性。当然还需要特定设计的临床试验来检验上述研究的结果。
专家简介
丁春华 教授
主任医师、心血管内科研究员。北京大学航天中心医院心脏医学部主任，美国旧金山加州大学心脏中心客座教授。中国医药教育协会心血管内科专业委员会副主任委员、中国医师协会心律学专业委员会、北京医学会委员、北京心脏学会理事等十余项学术任职。心律失常专业国际权威期刊美国《心律》杂志编委，美国心律协会会员、美国《循环》等杂志审稿人。擅长：危重疑难心脏病、射频消融、起搏器手术及心律失常研究。
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