夏一华，马晓腾，郭倩云，周玉杰
首都医科大学附属北京安贞医院
编者按：2022年8月28日，在巴塞罗那召开的ESC 2022大会 Hot Line专场上，来自丹麦的Morten Bottcher教授公布了Dan-NICAD 2研究的最新结果：对于冠状动脉CTA阳性的冠心病疑似患者，应用两种无创的心肌灌注显像（MPI）方法筛选需要进一步接受有创冠状动脉造影（ICA）的患者均表现出了优异的特异性，但敏感性均较低。本刊特邀首都医科大学附属北京安贞医院周玉杰教授团队对研究结果进行解读。
冠状动脉CTA是冠心病验前概率低到中度患者的首选无创检查手段，但由于冠状动脉CTA的阳性预测价值相对较差，因此可能需要进行不必要的ICA，这极大增加了与此相关的医疗花费和风险。目前指南建议，对于冠状动脉CTA阳性的冠心病疑似患者可首先进行MPI等功能学检查，以进一步降低不必要的ICA比率。然而，在进行ICA之前，应进行哪种MPI检查，以及不同的MPI检查手段之间是否存在差异，目前仍缺乏相关证据。
Dan-NICAD 2是一项由研究者发起的前瞻性随机对照临床试验。试验入选了1732例因疑似冠心病而接受冠状动脉CTA的患者。通过冠状动脉CTA筛选出疑似冠状动脉中度以上狭窄（定义为直径>50%的狭窄）的患者，随机接受心脏磁共振（CMR）或 82铷-正电子发射断层扫描（Rb-PET），所有患者最后均接受ICA/FFR作为参照的金标准（研究设计方案流程图和正式发布的流程图分别见图1和图2）。
图1. 研究设计方案流程图
图2. 正式发布的流程图
所有入选患者平均年龄为59岁，57%为男性，最后共有445例患者（26%）显示存在疑似中度以上的狭窄病变，其中372例患者完成了CMR和Rb PET并纳入分析。患者的基线特征见表1。
表1. 基线特征
最终的ICA/FFR显示，164/372（44.1%）患者的冠状动脉狭窄病变具有血流动力学意义（定义为目测冠状动脉狭窄>90%或有创FFR≤0.80），CMR和Rb PET的敏感性分别为59%（95%CI：51%~67%）和64%（95%CI：56%~71%）（P=0.21）；特异性分别为84%（95%CI：78%~89%）和89%（95%CI：84%~93%）（P=0.08）。两种方法的阳性预测值（PPV）和阴性预测值（NPV）均相近：CMR的PPV为76%，Rb-PET为79%，CMR的NPV为73%，Rb-PET为75%（图3）。
图3. 以ICA/FFR作为金标准评价CMR和Rb-PET对具有血流动力学意义的阻塞性冠心病的诊断效能
与CMR相比，Rb-PET的总体准确度略高（78% vs. 73%；P=0.03），而且Rb-PET可更准确地将存在严重病变（左主干或三支血管病变）的患者归类为异常：Rb-PET 30/31（96.8%）vs. CMR 24/31（77.4%）（P=0.03）。CMR和Rb-PET对在解剖学上的阻塞性冠心病（定义为3D定量血管造影分析显示冠状动脉直径狭窄>70%）的诊断均有很高的敏感性：CMR 83%（95%CI：72~91%） vs. Rb-PET 89%（95%CI：79~95%）（图4）。
图4. 以ICA/FFR作为金标准评价CMR和Rb-PET对在解剖学上的阻塞性冠心病的诊断效能
本研究存在的主要局限性包括：1. Rb-PET和CMR的诊断性能取决于异常的定义；2. 临床有指征的FFR测量；3. FFR作为阻塞性冠心病的参考标准；4. 结果仅适用于冠状动脉CTA异常的稳定型胸痛患者。
简要点评：如何优化疑似冠心病患者的筛选流程？
在通过冠状动脉CTA筛选的所有患者中，只有不到一半（44%）的患者最终通过ICA/FFR确诊为具有血流动力学意义的阻塞性冠心病。CMR和Rb-PET对于预测具有血流动力学意义的阻塞性冠心病均具有相对中等的敏感性和高度的特异性，并且Rb-PET几乎能将所有存在严重病变（左主干或三支血管病变）的患者准确地识别出来；对于解剖上严重狭窄的冠状动脉病变（直径狭窄>70%），CMR和Rb-PET的敏感性升高，且相似。因此这两种MPI方法应该都是安全的，而且Rb-PET的诊断价值似乎更好。
值得注意的是，这两种手段的敏感性均差强人意，这也提醒我们，即使这些最先进的无创检查手段也与有创FFR之间存在差异，需要进一步优化来缩短两者之间的差异，以进一步提高MPI诊断阻塞性冠心病的敏感性和特异性。更重要的是，对于心肌灌注缺陷与FFR测量结果不一致的患者，需要进一步的研究来探讨血运重建的益处。
对于冠心病疑似患者的筛选流程如何进一步优化仍然是目前研究的重要方向。首先是冠状动脉CTA的准确性需进一步提高，以使更多无显著狭窄病变的患者避免进一步的检查，这可以通过更好的CT成像质量以及更先进的影像学分析手段（如FFRCT）来实现。其次，心肌灌注扫描技术也有进一步改进的空间，例如定量分析CMR或15O-water PET成像系统。
专家简介
周玉杰教授
首都医科大学附属北京安贞医院
主任医师、博士生导师、北京学者。
首都医科大学附属北京安贞医院常务副院长，北京市心肺血管疾病研究所常务副所长，中国复杂、高危、疑难冠心病微创介入治疗和经皮心脏瓣膜疾病介入治疗领域的开拓者和推动者。
国家老年心血管临床重点专科，冠心病精准治疗北京市重点实验室，冠心病临床诊疗与研究中心，冠心病创新技术精准化诊疗平台学术负责人，卫生优秀科技人才及领军人才，新世纪国家级百千万人才。“登峰”人才，“使命”人才培养计划团队负责人，国家有突出贡献中青年专家，国家卫生计生委突出贡献专家，个人及指导手术量突破20000例，承担多项国家级重大专项，获得发明专利13项。FACC，FHRS，FSCAI，FESC资深会员，中国医师协会介入心脏病协会主任委员，中国医疗保健国际交流促进会医疗质量控制委员会主任委员，中国老年保健医学研究会慢病防治管理委员会主任委员等。2019年6月荣获美国C3（复杂心血管介入治疗）终身成就奖。
郭倩云，北京安贞医院心内科主治医师。北京协和医学院内科学博士，北京协和医学院-耶鲁大学联合培养博士。先后参与国家自然科学基金重大研究计划项目、科技部国际合作项目等国家重大研究项目。多年来致力于研究动脉粥硬化性心血管疾病及瓣膜疾病的相关研究。近5年来以第一作者身份发表SCI论文12篇，获批发明专利1项、实用新型专利2项、软件著作权3项，多次受邀参加国内外重大学术会议的汇报交流。以负责人身份主持国家级课题1项，省部级课题2项，局级课题3项。担任中国医师协会科研出版委员会委员，北京慢性病防治与健康教育研究会心血管病学分会委员，中国医师协会介入医师分会介入医学工程与生物技术学组委员，《European Heart Journal 动脉粥样硬化中文版》编委，《中国医学人文》 编委。
夏一华，研究方向：钙化性主动脉瓣疾病
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